Belsk Duży, dnia………………………..
………………………………………..		 
	Imię i nazwisko	

………………………………………..		
Adres miejsca zamieszkania

………………………………………...
									Kierownik  
…………………………………………			Urzędu Stanu Cywilnego
Nr dowodu osobistego(paszportu)
								   w Belsku Dużym
 ………………………………….
wyd. przez. 						

	Uprzejmie  proszę  o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego treści aktu 

małżeństwa sporządzonego w ……………………………………….…………………………
						(nazwa kraju)
w Urzędzie  ………………………………………………………………………….……...……
dotyczącego osób:
        Imię i nazwisko mężczyzny ……………………..……………….……………………

        Imię i nazwisko kobiety   …..……..…………………………………..……………….

Zawarcie związku małżeńskiego nastąpiło dnia ………………………………………………

w ………………………………………………………………………………...………………….

Załączam dokumenty w języku …………………………………………………………… wraz z jego tłumaczeniem na język polski.

Jednocześnie oświadczamy, że po zawarciu małżeństwa nosimy nazwisko:

Mąż:   …………………………………….…

Żona.   ……………………………….……..

Dzieci    …………………………………….
Proszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej :   TAK / NIE*
Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść wyżej wymienionego aktu.

*  niepotrzebne skreślić
							…….…………………………………….
								 Podpis wnioskodawcy

Dane statystyczne;			KOBIETA			MĘŻCZYZNA

Wykształcenie:			……………………..			……………………..
Źródło utrzymania		………………………			…………..………...
Miejsce zamieszkania		……………………….			………….…………..